Este era para ser um texto de opinião. Um texto para reponder às dúvidas de quem espera um bebé e tem agora o stress acrescido da pandemia e do pandemónio em que se transformaram hospitais, centros de saúde e linhas de emergência. Acabou por se transformar numa entrevista ao presidente do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícias da Ordem dos Médicos, João Bernardes, feita ora ao telefone, ora por email, ora ao telefone outra vez.

Em resumo, a esmagadora maioria das grávidas tem baixa probabilidade de infeção COVID-19, pelo que se recomenda um acompanhamento de rotina, adaptado às circunstâncias locais, que dependem sempre dos recursos disponíveis, humanos e materiais. Apesar de o acompanhamento das grávidas não estar comprometido, pode haver situações em que não seja possível o acompanhante assistir ao parto, por exemplo, por falta de equipamento de proteção individual para todos. Alguns exames, como a ecografia do terceiro trimestre, também foram suspensos, mas sem consequências para a saúde do bebé ou da mãe.

Para mais esclarecimentos, e além daqueles que aqui são prestados, João Bernardes aconselha a visualização dos esclarecimentos prestados pela diretora-geral de saúde, na conferência de imprensa de 3 de Abril, e a reportagem da RTP1 sobre o terceiro nascimento de um bebé com mãe COVID-19 positiva, no Centro Hospitalar Universitário de S. João, ou ainda o Webinar organizado pela Ordem dos Médicos e pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, disponível no YouTube.

Temos recebido inúmeras mensagens de grávidas. Uma das críticas é que a Direcção-Geral de Saúde não define orientações e os hospitais onde estão a ser seguidas dão informações contraditórias, quando dão. Afinal, qual o procedimento certo?

Não é de mais repetir que vivemos um momento verdadeiramente excecional. Os sistemas de saúde de todo o mundo, sem exceção, públicos e privados, têm tido necessidade de se reinventar, às vezes todos os dias, para dar resposta às solicitações que lhes são feitas. Há orientações que se atualizam constantemente, às vezes em sentidos quase opostos, e há dificuldades de comunicação. Os médicos, os profissionais de saúde, os serviços de saúde, públicos e privados, serão sempre os melhores agentes de informação e de ajuda. A assistência às grávidas mantém-se 24 horas por dia. As consultas, os exames de rotina e a assistência ao parto e puerpério mantêm-se. As grávidas devem manter o contacto com os serviços de saúde, públicos ou privados, comparecendo às consultas e exames marcados ou reagendados, e recorrer aos serviços de urgência sempre que necessário, seguindo as orientações gerais de contenção social: proteção individual e contacto telefónico prévio com as linhas de saúde (públicas ou privadas) em caso de suspeita de infecção COVID-19 (sempre que possível). Algumas consultas presenciais poderão ser substituídas por consultas telefónicas.

Onde estão essas diretivas para que todos, instituições, médicos e pacientes, tenham acesso à mesma informação?

Podem ser consultadas normas, sempre que possível governamentais, como as da Direcção-Geral de Saúde. Alerta-se que as normas são disposições técnicas, de aplicação geral, e não substituem as informações dadas pela equipa de saúde, em cada caso, como aliás vem lá referido. A leitura das normas sem o devido aconselhamento médico e análise de cada caso não é recomendável, e pode ser um pouco como ler apenas um folheto explicativo de um medicamento sem o aconselhamento médico, sabendo todos nós que quando assim é ficamos assustados e não tomamos o medicamento, porque as bulas focam normalmente as situações adversas mais raras. Os Colégios das Especialidades da Ordem dos Médicos emitem recomendações, mas são os órgãos de governo (como a DGS e as Administrações Regionais de Saúde) e os conselhos de administração das Unidades de Saúde que tomam as decisões, adaptadas a cada realidade regional e local. Só eles podem responder às dúvidas especificas que localmente vão surgindo. Mas na norma 018/2020 da DGS - praticamente focada nos cuidados a prestar aos casos mais raros de grávidas com COVID-19 - podemos ver que às grávidas com baixa probabilidade de infecção COVID-19, que serão a esmagadora maioria, se recomenda um acompanhamento de rotina, adaptado às circunstâncias locais. 

Poderão surgir situações de não haver espaço para acompanhantes e poderá, nesta fase, não existir equipamento de proteção individual para todos

Mas isso deixa muito espaço em aberto para todos e tudo fica mais incerto, não?

Não está minimamente em causa a segurança das grávidas, mas as circunstâncias locais são, neste momento, complexas. Os serviços estão a ser reorganizados em equipas e em espaços. Estão a ser criados novos circuitos de circulação, enfermarias com quatro camas poderão passar a uma ou duas camas e outras alterações têm de se operar para se cumprirem regras de afastamento, mesmo em caso de grávidas sem sintomas. Poderão surgir situações de não haver espaço para acompanhantes e poderá, nesta fase, não existir equipamento de proteção individual para todos, situação que terá de ser avaliada, caso a caso, em cada serviço por cada equipa de saúde. Acresce o esforço que as equipas de saúde estão a realizar, muitas delas desfalcadas por um número crescente de profissionais infectados ou em quarentena, alguns mesmo já em cuidados intensivos.

O parto no domicílio em Portugal tem-se associado a um aumento de cerca de dez vezes do risco de mortalidade materna e perinatal

Também por isso, algumas grávidas estão a optar pelo parto em casa, sentem-se em stress e sem informação e aflitas com a possibilidade de ficar desacompanhadas. O parto em casa é uma solução?

O Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia contra-indica, em absoluto, o parto no domicílio, em Portugal. Mesmo sem pandemia COVID-19 e em situações de gravidez de baixo risco, o parto no domicílio em Portugal tem-se associado a um aumento de cerca de dez vezes do risco de mortalidade materna e perinatal. No momento atual de pandemia, acresce o risco de saúde pública de contágio na comunidade. Nesta fase da pandemia poderão existir dificuldades de contacto com os serviços de saúde (públicos ou privados), mas é a eles, mais do que nunca que se deverá recorrer. Deverão ser utilizadas as comunicações telefónicas disponíveis e deverão ser realizadas as consultas e exames presenciais programados ou reprogramados. Quando tal não for de todo possível, a grávida deve dirigir-se aos serviços de saúde, com os cuidados de contenção social, higiene e proteção individual recomendados.

Só para esclarecer a questão do acompanhamento pelos pais do parto bebé: ele continua a ser possível, é assim?

Como disse, a resposta terá de ser dada caso a caso por cada uma das instituições. A norma da DGS prevê, no seu fluxograma, a possibilidade de se manterem práticas de rotina, nos casos COVID-19 negativos, incluindo sempre que possível o acompanhamento pelo pai e a amamentação. Neste momento, sabemos que os serviços estão muito condicionados pela necessidade de se reorganizarem espaços e equipamentos e de se gerirem equipas carenciadas e desgastadas, podendo, pontualmente, não ser possível o acompanhamento em todas as fases do parto. Mas, nestes casos, a amamentação é sempre recomendada.

Nos casos COVID-19 positivos, ou suspeitos até confirmação laboratorial, a norma da DGS recomenda o isolamento do recém-nascido e a não amamentação

E nos casos COVID-19 positivos?

Nos casos COVID-19 positivos, ou suspeitos até confirmação laboratorial, a norma da DGS recomenda o isolamento do recém-nascido e a não amamentação. Apesar de não se ter detetado até agora em nenhum estudo a presença do vírus no leite materno, não há ainda uma segurança absoluta em relação a isso e há um risco real de contágio mãe-filho por contacto e por partículas respiratórias. Se for possível, enquanto a mãe não puder amamentar poderá ser tirado o leite materno com bomba esterilizada, o que é diferente de suprimir a produção de leite materno e poderá permitir à mãe iniciar a amamentação logo que possível. Se estivermos num local, numa região ou num país em que as medidas referidas não são aplicáveis, seja por falta de espaço, de equipamentos ou de pessoal de saúde, deverá obviamente ser promovido o acompanhamento da parturiente e o aleitamento materno, tomando todas as precauções possíveis, como de lavagem de mãos, pele e mamilos, bem como de uso de máscara.

A recomendação não é a mesma em todo o mundo?

As normas que regulam estas práticas têm variado ao nível mundial e com a evolução do conhecimento sobre a infecção COVID-19. As normas mais genéricas dirigidas a todos os países do mundo, muitos deles sem recursos, vão no sentido de se aconselhar a amamentação. O mesmo aconteceu em países com mais recursos, no início da pandemia, confiantes de que a controlariam. Tal não veio a acontecer, e as suas normas foram atualizadas no sentido mais restritivo, isto é, no sentido de, até ver, isolar as mães e os recém-nascidos e desaconselhar a amamentação. Para minimizar os inconvenientes do afastamento mãe-filho, é importante que se explique a situação à família, que a mãe possa ver possa ver filho com a devida distância e proteção sempre que possível e que se promovam altas precoces, logo que estejam estabelecidos critérios de segurança clínica e laboratorial.

Estima-se que o número de grávidas infectadas seja inferior a seis por mil portugueses infectados

Qual é, em Portugal e no mundo, a percentagem de grávidas infetadas? E o que muda nestes casos, além da amamentação?

Estima-se que o número de grávidas infetadas seja inferior a seis por mil portugueses infetados. Nesses caso, que corresponderão a uma minoria das grávidas, a DGS recomenda o acompanhamento da gravidez em serviços com circuitos separados para grávidas com e sem COVID-19, como medidas isolamento e de protecção individual. Os casos assintomáticos ou com manifestações clínicas ligeiras poderão ter vigilância médica no domicilio, desde que existam condições para tal. Caso contrário, deverão permanecer internados no hospital ou fora do hospital em instalações disponibilizadas para esse fim. Os casos moderados a graves deverão ser internados em hospitais com equipas multidisciplinares. Durante o parto e o pós-parto recomendam-se medidas de isolamento, incluindo a não amamentação e o não acompanhamento por familiares, sempre que possível. Estas medidas serão revertidas logo que se estabeleçam critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de cura.

Passado cerca de um mês da notificação do primeiro caso de COVID-19 em Portugal, temos cerca de 10.000 portugueses infectados e dez partos em grávidas infectadas, das quais oito no norte do país

Os números são curiosos, porque as grávida costumam estar mais susceptíveis a infeções...

Apesar de as grávidas apresentarem uma maior susceptibilidade às infecções, a literatura não refere uma maior prevalência nem uma maior gravidade da COVID-19 neste grupo populacional. Também não se demonstrou ainda inequivocamente qualquer caso de transmissão da mãe para o filho durante a gravidez ou o parto, embora os estudos sejam ainda preliminares. As séries publicadas são muito pequenas, com pouco mais de 40 casos publicados da China. Dados não publicados provenientes de Itália, por exemplo, apontam para 42 partos em mulheres COVID-19 positivas, num total de cerca de 7.000 partos. Em Portugal, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia estimou na recomendação publicada a 24 de março que deveremos ter cerca de seis grávidas e um parto por cada mil portugueses sintomáticos infetados (população geral). De acordo com as informações disponíveis a 3 de abril e passado cerca de um mês da notificação do primeiro caso de COVID-19 em Portugal, temos cerca de 10.000 portugueses infetados e dez partos em grávidas infetadas, das quais oito no norte do país.

As grávidas e os seus acompanhantes devem reportar todos os sintomas que possam indiciar infeção e também qualquer contacto de alto risco, mesmo se não tiverem sintomas

Qual o risco de uma grávida esconder ou não saber que está infetada; para a mãe, para o bebé e para terceiros?

A COVID-19 é uma infecção extremamente contagiosa, que pode ser transmitida mesmo em fase assintomática ou de sintomas ligeiros. As grávidas e os seus acompanhantes devem reportar todos os sintomas que possam indiciar infeção e também qualquer contacto de alto risco, mesmo se não tiverem sintomas. Se não o fizerem, estarão a aumentar o risco de transmissão da doença à família, aos profissionais de saúde (que estão entre os mais infetados e que são imprescindíveis para a prestação de cuidados de saúde) e à comunidade. O risco de contágio justifica que se esteja a iniciar a realização de testes a todas as grávidas internadas nos serviços hospitalares, permitindo uma melhor separação de casos COVID-19 positivos e negativos e diminuindo ainda mais o risco de transmissão na comunidade.

O risco de contágio justifica que se esteja a iniciar a realização de testes a todas as grávidas internadas nos serviços hospitalares

Existe um plano de vacinação para grávidas. Deve continuar a ser cumprido escrupulosamente?

O plano deve ser sempre cumprido, idealmente marcando previamente a deslocação ao serviço de saúde para esse fim.

Sabemos que existem grávidas em situações extremas, de gravidezes não planeadas a grávidas toxicodependentes, com fome e a viver na rua. O que é possível fazer nestes casos?

Trata-se de uma população extremamente vulnerável. Deverão ser accionadas as linhas SOS e Saúde disponíveis e mobilizadas todas as ajudas. Deverão ser encaminhadas para os serviços sociais e de saúde e, se necessário, deverão ser encaminhadas para serviços de urgência, seguindo as recomendações de segurança sanitária estabelecidas.

Sobre recomendações de segurança, e uma vez que há falta de equipamento de protecção individual, qual o procedimento correcto?

São recomendadas medidas de contenção social, afastamento, higiene e protecção pessoal, incluindo o uso de máscara, sempre que possível. Em caso de rotura de equipamentos de protecção pessoal, deverão ser estabelecidas prioridades baseadas na avaliação de risco individual realizada pelos profissionais de saúde. Os serviços de saúde devem providenciar todo o equipamento de protecão individual, incluindo máscaras, sempre que disponíveis. Se isso for de todo impossível, são imperiosas medidas mais restritivas de contenção social e de acompanhamento.

Alguns colegas saíram de casa e estão a viver em hotéis à beira do hospital em que trabalham, porque fazem mais urgências e estão mais activos

Afirmou que os profissionais de saúde estão entre os mais infetados. Como é hoje a vida de um médico ginecologista-obstetra, o que mudou?

Neste momento, e como já tenho mais de 60 anos, estou na reserva, estou em contenção no domicílio à espera de ser chamado. Mas todos os dias falo várias vezes com os meus colegas e tenho muitos anos disto. Tenho uma colega nos cuidados intensivos, estamos todos ansiosos por saber como vai sair, mas está mal. E tenho vários colegas em quarentena e outros tantos COVID-19 positivos. Além disso, alguns colegas saíram de casa e estão a viver em hotéis à beira do hospital em que trabalham, porque fazem mais urgências e estão mais activos. Por outro lado, sempre que é possível e sempre que há gente suficiente, os colegas estão divididos em dois turnos, um que fica em casa de reserva e outro que faz as duas ou três urgências por semana, 24 horas. Depois, a vida de obstetra é mesmo assim: os filhos dos obstetras são provavelmente aqueles que têm mais queixas em relação ao natais, aos dias de anos, às festas da escola, porque para acompanhar nascimentos estamos sujeitos a estas faltas. Tenho três filhos, e nos dois primeiros estava de urgência e só mais tarde pude ver a minha filha e o meu filho. Isso é inerente à profissão, e não somos só nós. Nesta fase, há uma sobrecarga e os obstetras não escapam a um risco aumentado de infeção. De uma maneira geral, os serviços estão com menos afluência às urgências, e as pacientes também estão a ir menos às consultas de rotina, porque muitas coisas se estão a resolver com telefonemas e não se está a fazer a ecografia do terceiro trimestre, a não ser em casos indicados. Mas, por outro lado, há toda a pressão de ter os circuitos separados, de reorganizar serviços.

O facto de haver consultas feitas por telefone e de as ecografias de terceiro trimestre não estarem a ser feitas pode aumentar o risco de complicações no parto ou de bebés com malformações, por exemplo?

Não, não. A ecografia morfológica, que é a do segundo trimestre, é a que consideramos obrigatória, todas as grávidas têm de a fazer. A do primeiro trimestre, de diagnóstico pré-natal, portanto, de rastreio de anomalias que possam existir no feto, também é importante. A ecografia do terceiro trimestre deve ser feita quando há uma suspeita no primeiro e no segundo rastreio de uma malformação que precise de ser reavaliada mais tarde. Quando não, não está demonstrado que essa ecografia traga nenhum benefício adicional, desde que sejam adotadas outras medidas de rastreio - porque a última ecografia é sobretudo para o rastreio das anomalias do crescimento, como quando o bebé começa a não crescer tanto com devia. Na maior parte dos países europeus e nos Estado Unidos esta ecografia nem sequer é realizada, em Portugal é que adotámos esta ecografia como rotina, porque facilita, de alguma maneira, e dá-nos mais segurança em relação a esse rastreio. Mas, na sua ausência temos outros métodos de avaliação do crescimento, desde medições das alturas uterinas, à avaliação das análises que são feitas na rotina e aos movimentos fetais. Portanto, não há nenhuma diminuição da segurança para as grávidas e bebés, o que há é uma reorganização do serviço. Mas, repito, se houver alguma suspeita nas primeiras, então tem de ser feita.

Ainda sobre os médicos infetados, alguns na UCI [Unidade de Cuidados Intensivos], quanto casos existem na área da Ginecologia e Obstetrícia?

Não tenho esses dados, porque a Ordem [dos Médicos] não dispõe deles; tem conhecimento do que vai acontecendo pelo contacto com os colegas. Neste momento sei desta colega que está bastante mal, mas penso que há mais colegas da nossa área nos cuidados intensivos.

Esses casos acontecem pela falta de equipamento de proteção individual ou porque numa fase inicial se facilitou?

O caso em concreto a que me refiro foi dos primeiros a acontecer, dá a sensação que terá acontecido numa fase em que ainda estávamos todos um pouco a despertar para isto, a fase mais perigosa, porque ainda não estávamos protegidos, não sabíamos ainda com o que estávamos a lidar e havia poucos casos na comunidade. A fase atual também é perigosa, estamos todos mais protegidos, sabemos todos muito melhor - ainda que mal - com o que estamos a lidar, mas há muito, muito mais casos na comunidade.

Uma última pergunta, que não tem a ver com grávidas, mas com mulheres a quem foram diagnosticadas doenças graves e outras que aguardam diagnóstico. O que acontece nestes casos?

Esses casos são sempre rastreados no serviço, portanto, cada médico tem a sua consulta e tem o seu planeamento em relação a todos os seus casos. Mas há sempre sistemas de segunda e de terceira linha dentro dos serviços para aumentar a segurança relativamente a essas situações. E todos os casos de mulheres que tenham feito uma biópsia ou um exame que necessite de reavaliação são vistos por uma pessoa que está encarregada de uma dessas áreas e que chama as pacientes conforme os resultados, tipicamente, uma citologia ou uma biopsia anormais. Os casos oncológicos estão a ser realizados dentro daquilo que é possível e dentro daquilo que não pode ser adiado. Também saiu uma norma das sociedades de ginecologia e de oncologia e outras ligadas à cirurgia ginecológica com indicações daquilo que é e que não é prioritário.