INTRODUÇÃO
Os dois principais assassinos mundiais no começo do século XXI são os ataques de coração e os acidentes vasculares cerebrais. E isto é uma prova da maior vitória da humanidade: até há poucas dezenas de anos, muitas pessoas não viviam o tempo suficiente para morrerem de problemas cardíacos. Eram vitimadas, em vez disso, por um conjunto de doenças infecciosas que atacavam os mais novos ou que devastavam populações inteiras em catástrofes pandémicas.
A covid-19 é um pormenor que, de forma terrível, nos recorda que a nossa vitória contra as infecções está longe do fim… e que, provavelmente, nunca terminará. O ciclo dos crescimentos populacionais, das pandemias e da recuperação já não é tão violento como no passado, mas ainda nos acompanha. Ao longo dos últimos cem anos emergiram muito mais doenças infecciosas do que aquelas que foram erradicadas. E o coronavírus revelou os custos imensos que suportamos quando as pessoas são obrigadas a confiar numa das mais antigas reações humanas às infecções: fugir delas.
Mas, apesar de o ano de 2020 ter sido marcado por uma reversão global trágica, os progressos mais recentes contra as infecções revelam-se memoráveis. Em 2015, quando comecei a pensar em escrever este livro, estive numa pequena sala da cave do Hotel Westin, em Seattle, no meio de uma multidão de médicos, funcionários de saúde pública e investigadores, numa iniciativa com o nome de «Lições aprendidas no caminho para a erradicação». À margem da modéstia do local, os intervenientes deviam ser objeto de reconhecimento pelos seus contributos: Jeffrey Mariner, da Universidade Tufts, criou uma vacina estável contra a peste bovina; Pedro Alonso dirigiu o Programa Mundial da Malária na Organização Mundial de Saúde; Frank Richards, do Centro Carter, combateu doenças causadas por vermes parasitários; Chris Elias, da Fundação Gates, liderou o esforço de erradicação da poliomielite que a sua organização empreendeu; e Bill Foege desenvolveu a estratégia mundial de erradicação da varíola aplicada pela Organização Mundial de Saúde na década de 1970.
Dos assassinos infecciosos que estes cinco oradores se empenharam em aniquilar, dois já foram extintos, dois estão à beira da erradicação e, quanto à última praga, eliminá-la é uma possibilidade real que figura no horizonte temporal das nossas vidas. Em 1980, a campanha de erradicação da varíola foi dada por bem-sucedida. Nas primeiras oito décadas do século xx esta doença ceifou centenas de milhões de vidas, mas, desde então, só uma pessoa, uma técnica de laboratório, morreu e apenas por ter sido infectada pela libertação acidental de uma amostra científica. A peste bovina foi eliminada à escala mundial em 2011, pondo fim a uma doença que matava milhões de cabeças de gado que pertenciam a algumas das famílias mais pobres do planeta. A peste bovina foi também a fonte provável do assassino de massas que era o sarampo humano. Se ninguém reparasse nele, poderia ter sofrido uma mutação e talvez evoluído para uma versão capaz de passar de espécie para espécie. O número de casos de dracunculose (ou doença do verme-da-guiné, um parasita que provoca bolhas muito dolorosas, vómitos e vertigens) decaiu em mais de 99,9 por cento em todo o mundo ao longo das últimas duas décadas. Em abril de 2020, o vírus selvagem da poliomielite (que pode deformar e matar) já estava circunscrito a dois países. E, desde 2000, trinta e quatro países, entre os quais a China, a Argentina e a África do Sul, deram passos gigantescos para extinguirem a malária, reduzindo as taxas de mortalidade numa média de 87 por cento1.
Estas e outras vitórias anteriores foram alcançadas através dos esforços combinados de milhares de milhões de pessoas. Entre elas destacaram-se Lady Mary Wortley Montagu (que popularizou a variolização, a primeira proteção efetiva contra a varíola), Edward Jenner (que fez experiências com a varíola bovina para criar a primeira vacina), Ali Maow Maalin (a última pessoa a contrair varíola fora de um laboratório e que passou o resto da vida a combater a poliomielite) e Salma Farooqi (torturada pelos talibãs por vacinar crianças contra essa doença).
Para mim, estas pessoas são heróis de uma luta mundial por uma saúde melhor que progrediu enormemente nas últimas dezenas de anos, mas «herói» e «progresso» são palavras controversas num livro sobre história. É uma questão bem exemplificada numa crítica a um livro de David Wootton de 2016: Bad Medicine: Doctors Doing Harm Since Hippocrates. Wootton é historiador na Universidade de York e no seu livro argumenta que os médicos, até ao século xx, pouco ou nada fizeram para melhorarem as condições de saúde dos pacientes. Wootton propõe algumas explicações para fundamentar a sua perspetiva. O autor da crítica, o historiador de Harvard Steven Shapin, afirmou que Bad Medicine não era história porque documentava e celebrava o progresso, defendendo a existência de heróis. Mas a tarefa do historiador da ciência não é, alegou Shapin, avaliar ou julgar, mas interpretar e compreender o passado de acordo com os próprios parâmetros do tempo que já passou.
Wootton contrapôs que tanto ele como Shapin concordavam que se tinham registado progressos genuínos e substanciais na medicina, nada podia haver de errado em escrever um relato desse progresso2. Concordo com Wootton, mesmo que isso possa incomodar alguns historiadores3.
E há coisas que devem ser apreciadas quando se verifica que a esperança média de vida no momento do nascimento subiu de menos de trinta anos na década de 1870 para mais de setenta anos nos nossos dias. Inovações como os sistemas de esgotos, a esterilização, as vacinas e o uso de antibióticos são motivos importantes que o explicam.
Durante os meses em que estive a ultimar este livro, o meu pensamento e a minha escrita foram, em grande medida, ocupados pela covid-19 e pelos meios possíveis de limitar os seus efeitos arrasadores na nossa saúde e na nossa economia. Esta pandemia fez aparecer um novo e grande conjunto de heróis na luta contra as doenças infecciosas, de enfermeiros e médicos a repositores e pessoal das entregas. Graças a pessoas como estas, sei que continuaremos a desferir golpes vibrantes na ameaça da morte prematura.
CAPÍTULO UM - A ARMADILHA PESSIMISTA DE MALTHUS QUE NÃO VINGOU
A morte prematura deve, de uma forma ou de outra, fazer-se sentir na raça humana. — Malthus
Para compreendermos a escala da revolução sanitária dos últimos cento e cinquenta anos, devemos perceber a magnitude da armadilha a que escapou a humanidade, montada, de forma elegante, mesmo que um pouco imprecisa, por Thomas Robert Malthus no seu livro Ensaio sobre o Princípio da População.
Robert frequentou a Universidade de Cambridge, onde se destacou, permanecendo como professor do Colégio de Jesus. Entrou também para a Igreja de Inglaterra e, enquanto curava em Surrey, escreveu o seu Ensaio, publicado pela primeira vez em 1789, na fase inicial da Revolução Industrial em Inglaterra.
O livro apresentava uma lei cruel: dada a capacidade que a humanidade tem para se reproduzir, as populações que não forem controladas expandir-se-ão rapidamente. À medida que esta se multiplicar, haverá mais pessoas a utilizar a mesma terra para caçar ou para fins agrícolas, ou começarão a trabalhar em terras de fraca qualidade. Isto reduzirá a produção geral por indivíduo, e a quantidade que cada um consumir cairá ao mesmo ritmo. O número de pessoas aumentará até o seu consumo ficar reduzido ao mínimo.
Livro: “A Verdadeira História das Pandemias”
Autor: Charles Kenny
Editora: Clube do Autor
Data de lançamento: 3 de novembro
Preço: 16,65 €
Se a população continuar a crescer para lá desse nível, não haverá comida suficiente para todos. E isso, por seu turno, desencadeará a mortalidade devido à doença, à fome ou à violência. No final, graças a uma taxa de mortalidade crescente, as populações diminuirão e a produção por pessoa aumentará. O que fará com que o consumo regresse ao nível da subsistência. O progresso científico não ajudará a escapar a este círculo vicioso: as melhorias marginais obtidas na eficiência e na produção fruto dos avanços tecnológicos, como instrumentos mais adequados para a caça, arados mais pesados ou sementes novas, serão devoradas pelas bocas famintas. Em resumo, a humanidade poderá aumentar ou diminuir em números absolutos, mas a maioria terá uma vida animalesca, a raiar a subsistência.
A teoria de Malthus não poderia ter sido mais pessimista. Historicamente, mantinha que havia apenas três maneiras de controlar o crescimento populacional: o vício, a miséria ou a restrição. Para este eclesiástico do século XVIII, o vício abrangia a prostituição, as doenças venéreas, a homossexualidade e o controlo dos nascimentos.
A miséria, a alternativa habitual ao vício, incluía a guerra, a pestilência e a fome. Malthus foi poético a este respeito:
O poder da população é tão superior ao poder que a terra tem de assegurar a subsistência do homem que a morte prematura deve, de uma forma ou outra, fazer-se sentir na raça humana. Os vícios da humanidade são ministros ativos e idóneos do despovoamento. São os precursores do grande exército da destruição e, muitas vezes, acabam eles próprios o seu horrível trabalho. Mas, no caso de fracassarem nesta guerra de extermínio, as estações doentias do ano, as epidemias, a pestilência e a peste avançam com uma força tremenda e eliminam milhares e dezenas de milhares. Se o seu êxito ficar ainda incompleto, a fome gigantesca e inevitável avança da retaguarda e, num golpe poderoso, arrasa a população na comida do mundo.4
Para evitar que o vício e a miséria controlassem, de forma cruel, a população, o que se poderia fazer seria restringir; a triste esperança de Malthus era que a pureza moral ajudasse a maioria a viver acima da simples subsistência. A fim de manter baixos os números da população, seria necessário que as pessoas se casassem ainda virgens, tardiamente e sem paixão. Uma indulgência mínima nas relações sexuais daria origem a muito menos bebés, o que contribuiria para assegurar padrões de vida mais elevados e vidas mais longas para as crianças que nascessem. O próprio Malthus casou-se aos trinta e oito anos e só teve dois filhos. Mas confiava pouco em que a maioria seguisse o seu exemplo.
Malthus pode ter sido pessimista, mas, nos anos que precederam a sua análise, a sua teoria foi acompanhando os factos, em traços gerais: a população aumentava ou diminuía à medida que as circunstâncias se alteravam, mas o indivíduo médio consumia tão pouco que vivia bastante abaixo da linha da pobreza nas nações mais pobres dos nossos dias. E os três métodos delineados por Malthus desempenharam o seu papel na limitação da população. Em alguns casos, as taxas de nascimento diminuíram, por vezes através de métodos que o bom reverendo consideraria virtuosos e, noutros casos, pelos que consideraria marcados pelo vício. Na maior parte das situações, a miséria da guerra, da pestilência e da fome desempenhou o papel principal.
Na Pré-História, as doenças infecciosas estavam suficientemente espalhadas para desempenharem um papel importante na evolução humana. Mas ainda tinham uma influência comparativamente menor na morte, em especial quando os seres humanos começaram a migrar de África, fugindo a muitas das infecções reinantes nos seus locais de nascimento5. O que levou as doenças infecciosas a ganhar força foi quando a agricultura se tornou uma fonte substitutiva de sustento. Como veio a revelar-se, a infecção em grande escala acompanhou a agricultura e a civilização. Quando as cidades e as aldeias ficaram sobrelotadas de pessoas e de animais, por exemplo, a influenza saltou dos porcos (ou dos patos, possivelmente) para os seres humanos e infectou-os. E outros micróbios atingiram posições de proximidade para se disseminarem sozinhos.
Desde que a humanidade existe, a pestilência eliminou muitas mais vidas do que a fome e a violência juntas, e de tal modo que Malthus propôs um limite final para a terra e para os recursos como forma de controlar um número de seres humanos que raramente foi atingido. A doença tem, normalmente, mantido a população abaixo dos níveis que podiam ser alcançados, considerando as tecnologias agrícolas de cada época. Na linguagem de Malthus, a fome estava «lá atrás, à espreita», e não apenas porque as doenças infecciosas se transformam em assassinos maiores à medida que mais pessoas partilham o mesmo espaço. São uma ferramenta autorregulada de controlo da população. E a expansão da civilização – nas cidades, em especial – foi limitada pelas próprias doenças que a civilização tornou possíveis.
A ascensão e a expansão das civilizações e o comércio crescente entre elas deram aos parasitas uma capacidade de alcance sem precedentes. À medida que os impérios se afirmavam na Europa e na China, e se interligavam pelo comércio que atravessava as estepes asiáticas, as novas populações ficavam expostas às doenças. A peste abalou por duas vezes grande parte da Eurásia. A primeira vez contribuiu para o fim do Império Romano e deixou espaço para o crescimento do islão nos seus territórios do Sul. Atacou de novo por volta da segunda metade do século XIV, quando a peste negra exterminou uma percentagem significativa da humanidade.
Quando os europeus descobriram o Novo Mundo, os seus patógenos foram com eles. Graças, sobretudo, ao massacre causado pelas doenças do Velho Mundo que desembarcaram com Cristóvão Colombo e com os que se seguiram, extinguiram-se grandes impérios nas Américas. Quando os africanos foram levados para as Américas, para substituírem como escravos os nativos, transportaram algumas das mais antigas infecções da humanidade, incluindo estirpes mais mortíferas da malária. O resultado foi a queda da população indígena do Novo Mundo para menos de uma décima parte dos números de 1491. Mais de trezentos anos depois de Colombo, Malthus ainda escrevia sobre as Américas como sendo um local de pequenas populações com terra em abundância. Entretanto, ao retirarem de África grande número de pessoas pela violência da escravatura e pela introdução de novas infecções, devido à expansão das redes de comércio de escravos, os europeus também reduziram a população do continente.
Mas se a globalização foi um veículo para a disseminação de pandemias, também é verdade que ela foi severamente restringida por essas doenças: os impérios viram-se constantemente minados pelas infecções e pelas febres tropicais. A conquista, a colonização e as atividades comerciais foram drasticamente limitadas pelas taxas de mortalidade que os aventureiros imperiais tinham de enfrentar, em ambientes onde reinavam doenças que lhes eram estranhas.
Quando começaram a chegar ao fim as grandes mortandades em populações que ainda não tinham sido expostas às doenças eurasiáticas, o mundo estava à beira de progredir drasticamente na luta contra as infecções. No início do século XIX ainda se podia dizer que os padrões de vida dos mais pobres de Inglaterra eram algo superiores aos de qualquer momento anterior da história, apesar de as suas condições sanitárias serem, possivelmente, piores. A resposta mais eficaz e mais generalizada às infecções continuava a ser a evasão: a retirada dos locais afetados, as quarentenas e as restrições de acesso. Mas, com o século a avançar, a Inglaterra (seguida pela Europa e pela América do Norte) viu a sua população aumentar e os padrões de vida a melhorar e, ao mesmo tempo, a mortalidade a diminuir. Graças a uma revolução no saneamento básico, as infecções recuaram. E, devido a uma combinação de técnicas, incluindo algumas que Malthus teria considerado inescrupulosas, as taxas de nascimento também caíram. Foi irónico que o modelo definido por Malthus tivesse começado a ruir no momento em que ele escrevia o seu Ensaio.
No século XX, com uma revolução médica que incluía as vacinas e os antibióticos, generalizou-se em todo o mundo o progresso que fez diminuir as mortes prematuras. A partir do círculo vicioso malthusiano da melhor saúde que garantia a pobreza, a revolução médica ajudou a criar um círculo vicioso de saúde e de produtividade que se reforçavam mutuamente. Tudo aquilo que compunha a miséria do reverendo parecia estar a recuperar. A fome, a pestilência e a guerra tiveram menos consequências mortíferas na segunda metade do século, mas o número de pessoas salvas pela redução das infecções foi, de longe, o maior.
Os esforços mundiais empreendidos nos últimos dois séculos contra as infecções – da lavagem das mãos à construção de sistemas de esgotos, passando pelo uso da penicilina, pela imunização e pelas redes mosquiteiras – salvaram milhares de milhões de pessoas da morte prematura e ainda mais milhares de milhões da atrofia no crescimento, de dores, da paralisia e da cegueira ou de vidas inteiras de febres recorrentes. Há duzentos anos, quase metade da população morria antes dos cinquenta anos, na sua maioria devido a infecções. Hoje, esse número está abaixo de uma pessoa em cada vinte e cinco6. E já ultrapassámos um marco gigantesco nos últimos anos – há mais gente em todo o mundo a morrer de doenças não infecciosas do que de doenças infecciosas. Apesar de todo o sofrimento e mortes que causaram, as novas pandemias, incluindo a da covid-19, não inverteram essa tendência.
As mudanças forjadas pelo declínio das mortes por infecção têm sido tão sísmicas como a sua ascensão, afetando tudo, do poder mundial à natureza da vida doméstica. E o baixo risco das infecções até libertou a urbanização e a globalização. O saneamento básico e a revolução médica permitiram que estes processos se desenvolvessem de forma explosiva, havendo cada vez mais pessoas à escala mundial a viver em cidades globalmente interligadas.
Mas os efeitos das vitórias contra as infecções tiveram um alcance muito maior do que a simples aglomeração das pessoas. São um fator de peso no declínio das taxas de natalidade, porque o resultado da sobrevivência das crianças é um grande preventivo quando se trata de ter mais filhos. Da média histórica de seis filhos ou mais, a média atual está entre os dois e os três7. Isto conduziu à emergência da família nuclear no planeta e ao envelhecimento da população em geral. A diminuição das infecções e dos seus impactos esteve também por trás da explosão da educação à escala mundial (porque os pais com menos filhos já podem investir mais nos que têm), da emancipação das mulheres (por se verem livres da tarefa interminável de cuidar dos filhos) e do dinamismo económico (porque a população saudável e educada é mais produtiva). O resultado final é um mundo com uma população muito mais saudável e sete vezes superior à que existia no tempo de Malthus, vivendo com um rendimento médio quatro vezes mais elevado do que o da Inglaterra em 1775, quando esta liderava o mundo.
Há ainda milhões que morrem todos os anos devido a situações facilmente evitáveis ou tratáveis, mas a armadilha malthusiana foi desmontada. Mantém-se é a dúvida de saber se ficará assim. A forma como a luta contra as infecções progredir ajudará a definir o futuro da civilização: quantas pessoas viverão no planeta, qual a sua sustentabilidade e, mesmo, que tipo de paz terão. Se as vitórias contra as infecções nos permitiram estar mais próximos uns dos outros, viver com milhões de outras pessoas e viajar por todo o mundo, os confinamentos e o distanciamento social do coronavírus são exemplos dolorosos dos custos psicológicos, sociais e económicos quando somos de novo segregados por uma renovada ameaça de doença.
Esta é a ironia do progresso contra a morte por infecção ao longo dos dois últimos séculos. O progresso ajudou a criar o ambiente perfeito para a emergência do surto de uma nova doença e para esse surto poder ter um impacto social e económico catastrófico. A população mundial (a humana e a animal que é usada para consumo humano) nunca foi tão vasta, o comércio nunca foi tão global e a paz nunca foi tão alargada. A covid-19 é só a doença mais recente numa sucessão de novas infecções que emergiram e se disseminaram no nosso mundo mais apertado e mais interligado. Antes do presente coronavírus, que é novo, houve outros coronavírus, bem como a sida, o ébola e a gripe aviária.
Ao mesmo tempo, abusamos das mais eficazes ferramentas contra a doença: usamos mal os antibióticos quando os damos a animais de quinta por atacado, deixamos os nossos filhos por vacinar, financiamos pesquisas sobre novas armas biológicas enquanto subfinanciamos novas vacinas, tratamentos e curas, e deixamos sistemas clínicos débeis a apodrecer nos países mais pobres. E a reação à doença é, demasiadas vezes, como a dos nossos antepassados mais distantes: numa altura em que a interação humana à escala mundial é fundamental para a nossa riqueza e bem-estar, exigimos a proibição de voos aéreos e restrições comerciais. Globalmente, respondemos a novas ameaças infecciosas demasiado tarde. Não nos preparamos e não nos coordenamos.
Temos de fazer melhor na próxima vez, porque haverá uma próxima vez. Os fenómenos, que vão da evolução ao clima, passando pela demografia, significam que muitas doenças infecciosas tendem a desenvolver-se por ciclos: as épocas da gripe andam para trás e para a frente, entre hemisférios e num padrão anual regular. Epidemias como o sarampo e a varíola atacavam com intervalos de anos ou de décadas à medida que aumentava o número de novas vítimas potenciais na comunidade. A praga da peste negra fez alastrar as mortes em massa nos séculos VI e XIV e no final do século XIX, em tempos de instabilidade combinados com ligações globais que aproximavam as pessoas. E alguns epidemiologistas defendem que estamos no meio de uma nova fase de um ciclo ainda mais longo. Depois de uma primeira transição para ameaças maiores de doenças geradas pelo aumento das atividades agrícolas, seguida por uma segunda transição para ameaças reduzidas, graças a intervenções que incluíram o saneamento, as vacinas e os antibióticos, encontramo-nos numa terceira transição epidemiológica de regresso a um maior risco infeccioso em resultado das novas doenças que a globalização espalhou por todo o mundo.
Esta última conceção subestima, provavelmente, a capacidade da humanidade de reagir contra ameaças de doenças. Estamos a achatar o ciclo de cada praga. Mas devido a negligência em excesso ou a erros de cálculo, deixámos que as doenças transmissíveis contra-atacassem e reclamassem o seu lugar como arma mais popular da morte. A história indica que uma reversão desta natureza definiria o próximo século, mais do que qualquer outro acontecimento que se possa imaginar e mais do que as alterações climáticas, com efeitos mais próximos dos de uma guerra termonuclear limitada. E mesmo que essa ameaça não se materialize na totalidade, ainda podemos deixar que uma reação fraca a novas doenças, como a covid-19, sufoque o progresso global.
Mas, pelo menos, a história recente sugere que a reação da humanidade à nova ameaça até pode ser rápida e eficaz, se assim o decidirmos. E isso tranquiliza-nos porque, no século XXI, estamos numa posição consideravelmente melhor na luta contra as infecções do que as gerações anteriores. Porque, durante a maior parte do tempo que a humanidade já passou no planeta, também nunca houve respostas efetivas.
Notas
1. Jenny Liu et al., «Malaria Eradication: Is It Possible? Is It Worth It? Should We Do It?», Lancet Global Health 1, n.o 1 (2013), e2-e3.
2. Ver David Wootton, Bad Medicine: Doctors Doing Harm Since Hippocrates (Oxford, Reino Unido [RU], Oxford University Press, 2007); a crítica de Shapin, «Possessed by the Idols», foi publicada na London Review of Books 28, n.o 23 (2006), e a resposta de Wootton no número seguinte.
3. É uma tolice julgar as pessoas do passado pelos padrões modernos. Os médicos da Antiguidade não praticavam todos atos de feitiçaria maligna e os pacientes atribuíam, claramente, algum valor aos seus serviços. Podemos aprender muito com as opções «erradas» dos cientistas do passado, tal como podemos apreender muito com as opções «certas». E, mais uma vez, que uma pessoa tenha inventado um tratamento ou uma cura clinicamente eficazes não a torna moralmente pura, e o caminho que ela percorreu para chegar a essa solução até pode ter envolvido alguma irracionalidade ou ter ficado chamuscado por teorias que hoje consideramos incorretas. O mesmo é verdade para as pessoas que se opuseram a teorias que a ciência moderna às vezes aceita por motivos que poderemos considerar admiráveis. Isto dito, não considero um exagero sugerir que uma mortalidade prematura mais baixa seja algo que teria sido valorizado no passado, ou que os médicos tivessem sido vistos como tendo pouco uso na prevenção dessa mortalidade. Não é pelo «julgamento da história» que o desenvolvimento da vacina contra a varíola por Jenner deve ser celebrado, mas pelo julgamento dos seus contemporâneos, incluindo membros do Parlamento britânico, que por duas vezes votaram a favor de prémios que lhe foram atribuídos.
4. Thomas Robert Malthus, An Essay on the Principle of Population; or A View of Its Past and Present Effects on Human Happiness, an Inquiry Into Our Prospects Respecting the Future Removal or Mitigation of the Evils Which It Occasions, edição com introdução e notas de Geoffrey Gilbert (Oxford, RU, Oxford University Press, 2008), capítulo VII, p. 61. (Edição portuguesa: Ensaio sobre o Princípio da População, Relógio d’Água, 2014.)
5. Evidências recentes indicam que o sedentarismo precedeu a agricultura em cerca de três mil anos no Médio Oriente, embora a relação complexa entre o crescimento da agricultura e das cidades pudesse ter sido complexa. Ver Anna Belfer-Cohen e Ofer BarYosef, «Early Sedentism in the Near East», em I. Kuijt (coordenação), Life in Neolithic Farming Communities: Fundamental Issues in Archaeology (Boston, Springer, 2002).
6. Max Roser, «Child Mortality», publicado online em OurWorldInData.org, 2016.
7. Max Roser, «Fertility», publicado online em OurWorldInData.org, 2016.
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